입력 | 2007-09-26

  말기 신부전증은 인체의 5대 장기 (뇌, 심장, 간, 신장, 폐) 중 하나인 신장의 기능이 거의 없는 상태를 말한다. 신장은 소변을 배설하는 기능 이외에 몸 안에 산염기를 조절하고, 혈압을 조절하며, 뼈를 튼튼하게 유지하는 여러가지 기능을 한다. 신장질환이 생기고 신장기능이 나빠지면 흔히 알려진 것과 같이 소변양이 줄거나 몸이 붓는 증상 외에도 혈압이 높아지고 심혈관계 합병증이 생기는 중한 질환이다. 원발성 사구체 신염, 유전성 신질환, 고혈압이나 당뇨병의 합병증인 신질환등이 말기 신부전증을 일으키는 흔한 원인질환이다. 최근 우리나라에서 투석을 시작하는 환자의 약 40 %는 당뇨병에 의한 신장질환이 만성신질환의 원인이다. 심장이나 폐, 간이 기능을 상실하면 이식을 하지 않는 한 생명을 연장할 수 없고, 뇌는 기능을 상실하면 생명연장이 불가능하다. 그러나 신부전증의 치료는 신장이식 외에도 장기적인 투석치료로 생명 유지는 물론 건강한 삶의 영위가 가능한 정도로 발전해 있다.

  말기 신부전증 환자의 치료법으로 장기이식과 투석치료는 각각 장단점이 있다. 신장이식이 모든 환자에서 다 가능하지 않으며 이식 수술을 할 신장이 부족하여 신장이식을 하지 못하고 기다리는 경우가 흔하다. 그러므로 실제 말기 신부전 환자의 대부분은 투석치료를 받고 있는 실정이다. 2005년 말 대한신장학회의 자료에 의하면 우리나라에서 신장이식을 시행받은 환자는 9,200여명이며 35062명이 장기투석 환자이다. 이중 27246명은 혈액투석을, 7816명 은 복막투석을 하고 있다.
말기 신부전증은 심혈관질환을 악화시키고, 면역기능을 약화시켜서 세균 감염의 위험성이 높다. 따라서 말기 신부전증 환자가 심근경색증이나 뇌졸증 등 심혈관질환이나 폐렴이나 폐혈증과 같은 심각한 감염성 질환에 의해서 사망할 위험은 동일 연령대의 정상인과 비교하여 20대 환자는 100 배 이상이고. 연령이 증가함에 따라 연령대비 사망위험은 감소하나 60대 이상에서도 10배 이상으로 매우 높다. 또 말기 신부전증 환자가 느끼는 병에 대한 부담은 전이가 있는 암환자보다 높고, 뇌졸증 환자와 비슷할 정도로 심각하다.

  말기 신부전증 환자의 치료는 질병에 의한 고통스러운 증상을 개선하고, 원인질환과 이미 발생한 합병증을 치료하고, 앞으로 생길 수 있는 합병증을 예방하고, 학생은 학업에 직장인은 직장에 주부는 가사에 복귀하는 것을 목적으로 한다. 이를 위해 투석치료, 약물치료, 식이요법, 생활습관 상담 등이 효과적으로 수행되어야 한다. 
투석환자의 생존률은 “투석의 적절도 (Kt/Vurea)”라고 알려져 있는 투석치료의 양과 비례한다. 투석의 적절도가 0.1 증가하면 관상동맥질환으로 사망할 위험은 9%, 뇌혈관질환으로 사망할 위험은 14 %, 감염으로 사망할 위험은 9 % 감소한다. 투석의 적절도는 투석을 해서 제거하는 노폐물의 양을 환자의 체격에 비례하여 계산하는 방법이다. 혈액투석 환자에서 같은 종류의 투석기를 사용해도 환자의 잔여 신기능, 체격, 혈액이 투석기를 통과하는 속도 등에 따라 다르고 혈관의 상태에 따라서도 달라질 수 있고 복막투석 환자에서도 환자의 잔여신기능, 체격, 투석액 사용 방법, 복막의 상태에 따라 변화하므로 주기적으로 투석 적절도 검사를 하여 충분한 투석이 되도록 처방하여야 한다. 또 투석치료에 필요한 수질 관리, 투석실 간호사 교육 등 올바른 투석을 하기 위해서 담당의사의 역할이 요구된다.
투석치료만이 말기 신부전증 환자 치료의 모든 것은 아니다. 말기 신부전증 환자의 치료는 질병에 의한 고통스러운 증상을 개선하고 원인질환과 이미 발생한 합병증을 치료하고 앞으로 생길 수 있는 합병증을 예방하여야 한다. 일반적으로 투석치료가 적절도를 유지하는 것을 전제로 하면 담당의사가 환자의 상태에 관심을 가지고 시간을 투자하는 것이 성공적인 투석치료에 가장 중요하다고 할 수 있다.
 
  1980년대 중반에 의료보험 혜택이 확대된 후에 투석 환자와 투석을 하는 병의원의 수가 급격히 증가하였고, 현재는 전체 혈액투석 환자의 48.9%는 개인의원에서, 25.9 %는 종합병원에서, 25.2 %는 대학병원에서 치료받고 있다. 개인의원 일부와 몇몇의 종합병원에서는 투석전문 신장내과의사가 아닌 비전문의사가 투석치료를 책임지고 있다. 또 대한신장학회와 미국이나 유럽의 신장학회의 투석실 운영에 관한 기준지침이 있어서 대부분의 투석실에서는 충실하게 지킬 것으로 믿고 있으나, 법적인 강제성이 없고 비전문의가 담당하는 투석실들이 있으므로 투석실마다 치료의 질에 차이가 클 것으로 생각된다. 신장이식을 하지 않는 한 투석치료는 환자의 생활의 일부이고 투석치료의 질과 투석실 환경 그리고 약물치료를 비롯한 모든 치료는 환자의 건강과 삶의 질을 결정하는 중요한 인자들이다.

  좋은 투석실의 기준으로 다음을 제안한다.

1. 투석실을 담당하는 의사가 투석전문 신장내과 의사인가
2. 투석 담당 간호사의 투석실 근무 경험이 충분한가 ?
3. 간호사와 담당의사의 협조정도
 (간호사가 발견한 문제점이 의사에게 잘 전달되고 해결되는지, 혹은 의사가 제시한 간호조치가 제대로 시행되는가)
4. 혈액검사, 방사선학적 검사들이 정기적으로 시행되는가
5. 검사결과에 대해서 담당의사가 충분히 설명하고 문제점를 해결하도록 노력하는가
6. 투석의 적절도 검사를 정기적으로 시행하는가
7. 투석기계와 인공신장기는 적절하게 사용하는가
8. 투석에 필요한 수질 유지는 어떻게 하는가
9. 투석실의 환경: 깨끗한 공기, 청소상태, 채광 등

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