[전문의에게 묻다] 고영국 세브란스병원 교수

대동맥판막 협착증 주원인 '노화'
수술·시술로만 근본적 치료 가능
개인 특성 따라 적절한 방법 선택

수술은 가슴 열어 인공판막 교체
기저질환자·고령자에겐 부담 커

TAVI 시술, 부분마취·회복 빨라
수술 불가능·고위험군 급여 혜택

대동맥판막 협착증은 국내 전체 심장 판막 질환의 절반 이상을 차지한다. 우리나라는 빠른 고령화 속도만큼 대동맥판막 협착증 환자가 급증했는데도 그간 신체적 부담이 큰 개흉 수술만 보험이 되고, 비교적 부담이 덜한 비개흉 수술은 보험 급여가 되지 않았다. 다행히 5월부터 비개흉 대동맥판막 협착증 치료법 중 하나인 'TAVI 시술(경피적 대동맥 판막 치환술)' 보험급여 적용이 시작됐다. 세브란스병원 심장내과 고영국 교수(혈관중재시술연구회 회장)를 만나 대동맥판막 협착증과 TAVI 시술 급여화가 가져올 변화를 들어봤다.

―대동맥판막 협착증은 어떤 질환인가?

"대동맥판막 협착증은 심장의 문 역할을 하는 대동맥판막이 닳거나 석회화돼 좁아지고, 굳는 질환이다. 판막이 굳어 제 역할을 못 하면, 피를 순환시키기 위해 심장이 더 많은 힘을 사용하게 되고, 심장에 부담이 가 문제가 생긴다. 뇌로 가는 혈류가 부족해져 어지럽거나 실신할 수 있고, 숨이 차거나 흉통이 나타나기도 한다. 그러나 환자들 대부분은 병이 진행돼 증상이 심해지기 전까지는 질병 유무를 모르는 경우가 많다. 심장 초음파를 하기 전까지는 협심증이라고 오해하기 쉬운 병이기도 하다."

―원인이 무엇인가?

"대동맥판막 협착증은 퇴행성 질환이라 가장 큰 원인은 노화이다. 과거엔 면역 반응으로 인해 판막이 두꺼워지는 류머티스성 판막 질환도 있었으나, 국내 위생 환경이 크게 개선되면서 류머티스성에 의한 대동맥판막 협착증은 우리나라에서 거의 사라졌다. 선천적인 기형도 원인 중 하나이다. 대동맥 판막은 3엽으로 이뤄져야 하는데, 2엽 혹은 4엽인 경우도 있다. 2엽은 3엽에 비해 10년 정도 일찍 퇴행성 변화가 나타난다. 비교적 젊은 60대 대동맥판막 협착증 환자의 절반 정도는 선천성 기형이 원인이다."

―치료는 어떻게 하나?

"치료 방법은 수술(수술적 대동맥판막 치환술, SAVR)과 시술(경피적 대동맥판막 치환술, TAVI)가 있다. 증상이 악화하기 전까지는 약물 치료로 조절할 수 있지만, 근본적인 치료 방법은 수술과 시술뿐이다."

―두 치료법엔 어떤 차이가 있나?

"수술적 대동맥판막 치환술은 전신마취 후 가슴을 열어 문제가 된 판막을 인공판막으로 교체하는 치료법이다. 개흉을 하기 때문에 다른 수술을 동시에 할 수 있다. 심장 관상동맥이 안 좋은 경우, 다른 대동맥 질환이 있어서 판막뿐 아니라 대동맥 위쪽도 확장된 경우, 판막이 기형이고 석회화가 아주 심한 경우 등에 우선 고려할 수 있는 치료법이다. 다만, 수술 특성상 기저질환이 많고, 전신마취 위험이 큰 고령환자엔 적용이 어렵다. 실제 대동맥판막 협착증 환자의 3분의 1 정도만 받을 수 있는 수술이다. TAVI 시술은 가슴을 열지 않고 작은 절개만으로 카테터를 동맥에 삽입, 기존의 판막을 인공판막으로 대체하는 방법이다. 부분마취 후 시술이 가능하기에 혈관 상태가 몹시 나쁘거나 수술이 필요한 다른 질환이 심각한 상태가 아니라면, 고령 환자라도 시술할 수 있다."

―예후에도 차이가 있나?


"TAVI 시술의 회복 기간이 더 짧은 편이다. 수술적 대동맥판막 치환술은 전신마취 개흉 수술이라 수술 후 수술 부위 통증이 있을 수 있고, 기력이 떨어질 수 있다. 상처가 아무는데 한두 달이 걸리고, 기저질환이 있는 상태에서 상처를 관리하는 일은 쉽지 않다. TAVI 시술은 환자마다 차이는 있지만, 보통 중환자실에서 하루 정도 집중 치료를 하고, 시술 일주일 뒤에 퇴원한다."

―대동맥판막 협착증 치료는 TAVI 시술을 우선 고려해야 하나?

"해외에선 70세 이상 환자 대부분이 TAVI 시술을 받는다. 우리나라는 만 80세 이상 혹은 심장통합진료에 참여한 흉부외과 전원이 수술이 불가능하다고 판단한 수술 불가능군, 수술 고위험군에게만 급여를 적용하고 있으나, 시술 자체는 대부분의 환자에게 시행할 수 있다. 하지만 모든 대동맥판막 협착증 환자에게 TAVI 시술이 가능하다거나 TAVI 시술이 더 좋은 건 아니다. 개개인의 특성에 따라 더 적절한 방법을 고려해야 한다. 또한 TAVI 시술이 본격적으로 도입된 역사가 수술보다는 짧기 때문에, 75세 미만의 젊은 환자의 경우에는 장기 데이터가 쌓인 수술을 우선으로 권하는 경우가 있다."

―최근 TAVI 시술 보험 적용이 확대됐다. 어떤 의미가 있나?

"국내에 TAVI 시술이 도입된 지 10여 년 만에 보험이 확대됐다. 대동맥판막 협착증은 심장의 암과 같은 질환인데, 암 보장률과 비교해 보면, 다소 늦은 감은 있다. 지금이라도 경제 상황이 안 좋은 고령층 환자들이 큰 부담 없이 치료 혜택을 받을 수 있도록 제도가 개선됐다는데 의미가 있다."

―TAVI 급여화가 어떤 변화를 일으킬 것이라 보나?

"TAVI 시술 보험 적용은 대동맥판막 협착증 환자 삶에 큰 변화를 일으킬 것이다. 중증 대동맥판막 협착증이 있는 경우, 호흡이 곤란하니 활동에 제약이 많다. 시술 후에는 환자들이 숨 쉬는 건 물론이고 신체 활동, 사고력까지 향상됐다는 얘기를 많이 한다. 치료 이전에는 집에만 있었는데 치료 후에는 집에 안 들어간다는 말이 있을 정도로 삶의 질이 향상된다. 보험이 적용되면, TAVI 본인부담률이 80%에서 5%로 크게 줄어 그간 비용이 부담돼 시술을 받지 못했던 환자들도 시술을 받을 수 있다. 이는 삶의 질 향상으로 이어질 것이다."

―대동맥판막 협착증 환자들에게 전하고 싶은 말이 있다면?

"조금이라도 불편한 게 있다면 그때그때 검진을 받으시길 바란다. 건강검진에서는 심전도 엑스레이 검사를 많이 하는데, 이를 통해 대동맥판막 협착증을 진단할 수는 없지만, 짐작은 할 수 있다. 의심이 된다면 추가 진찰을 받고, 필요하면 심장 초음파검사를 통해 판막이나 심장 기능에 문제가 없는지 확인하시길 바란다. 경증·중등도 수준이라도 정기적으로 검진을 받아 상태를 파악하고 미리미리 조처를 하면 좋다. 심장 기능이 악화한 후 치료를 시작하면 예후도 안 좋고, 치료 과정도 위험해진다. 꾸준히 검사와 진단, 치료를 받길 바란다."