고령 대동맥판막협착증 환자의 치료법으로 자리 잡은 TAVI(경피적 대동맥판막삽입술) 급여 기준이 지나치게 높다는 지적이 나온다. 환자의 전신 상태보다 나이를 중심으로 급여 여부를 판단하면서 적절한 치료 시기를 놓치는 사례까지 발생하고 있다.
◇가슴 안 여는 판막 시술 TAVI, 수술과 동등한 효과
대동맥판막협착증은 심장에서 온몸으로 혈액을 내보내는 대동맥 판막이 딱딱하게 굳고 좁아지는 질환이다. 고령층에서 흔하며, 증상이 나타난 뒤 치료하지 않으면 실신·심부전·돌연사 위험까지 커질 수 있다. 특히 숨이 차거나, 흉통·어지럼증 등이 나타난 뒤에는 예후가 급격히 나빠지는 것으로 알려져 있다. 건강보험심사평가원에 따르면 대동맥판막협착증 환자 수는 2018년 1만3787명에서 2024년 4만7676명으로 급증했다. 고령화와 기대수명 증가 영향으로 환자는 앞으로도 계속 늘어날 것으로 전망된다.
그동안 대동맥판막협착증 치료는 가슴을 열어 판막을 인공판막으로 바꾸는 외과적 대동맥판막치환술(SAVR) 중심으로 이뤄져 왔다. 다만 고령 환자나 기저질환이 많은 환자들은 전신마취와 개흉에 대한 부담이 커 치료 자체를 포기하는 경우도 적지 않았다. 비교적 최근에 개발된 TAVI는 허벅지 혈관 등을 통해 인공판막을 삽입하는 방식으로, 회복이 빠르고 수술 부담이 적어 고령 환자 치료의 대안으로 자리 잡았다. 의료 현장에서는 TAVI가 더 이상 차선책이 아니라는 평가가 나온다. 서존 교수는 “과거에는 수술이 불가능한 환자에게 시행하는 대안 치료 개념이었다면, 지금은 수술과 대등한 하나의 치료 옵션으로 자리매김했다”며 “실제 해외나 국내 데이터를 봐도 사망률 등에 있어서 수술과 차이가 없는 것으로 나타난다”고 말했다.
◇“79세는 비급여, 80세는 급여”… 나이 기준에 막힌 환자들
문제는 국내 건강보험 급여 기준이다. 현재 TAVI 시술은 원칙적으로 80세 이상 고령 환자이거나 수술 고위험군 중심으로 급여가 적용된다. TAVI가 적합한 환자라도 80세 미만이면 급여를 적용받지 못해 수술을 권유받는 경우가 적지 않다. 서 교수는 “유럽·미국·일본은 이미 10년 전부터 관련 기준을 바꿨는데 국내만 여전히 고령·고위험군 중심 급여 체계에 머물러 있다”고 말했다.
이 기준에 따르면 80세 이상 환자는 시술 비용의 5%만 부담한다. 반면 70대 환자는 수술 고위험군이 아닌 이상 치료 재료와 행위료의 50%를 부담해야 한다. 그 결과 70대 환자의 TAVI 본인 부담금은 약 2700만 원으로 수술 부담금 150만 원보다 18배 높다. 이 때문에 시술 급여를 적용받기 위해 80세가 되기까지 기다리는 사례도 발생하고 있다. 치료를 미루다 상태가 악화되는 경우도 있다는 지적이다. 서존 교수는 “수술이 두려워 시술을 기다리다가 응급 상황으로 악화돼 뒤늦게 시술받는 경우가 있다”며 “사망으로 이어진 사례도 있어 학회 차원에서도 문제를 지속 제기해 왔다”고 말했다. 이어 “70대 후반 환자 입장에서는 매우 불합리하게 느낄 수밖에 없다”고 했다.
◇해외는 ‘연령’보다 환자 상태 중심… 국내도 기준 완화 논의
해외에서는 단순 연령보다 수술 위험도, 기저질환, 해부학적 구조, 환자 기능 상태 등을 종합 평가해 TAVI 여부를 결정하는 방향으로 바뀌고 있다. 미국은 65세 이상, 유럽은 70~75세 이상 환자에서 수술과 TAVI를 심장 통합진료팀이 논의해 결정하도록 권고하고 있다. 반대로 TAVI가 어려운 경우에는 외과적 수술을 우선 고려하는 방향으로 가이드라인이 변화하고 있다.
기대수명이 늘고 고령 환자의 활동성이 높아진 진 만큼 국내에서도 최근 급여 기준 개정 논의가 진전되고 있다. 연령이나 수술 위험도 기준에 해당하지 않더라도, 심장 통합진료팀이 만장일치로 TAVI가 더 적합하다고 판단할 경우 급여를 적용하는 방향으로 가닥이 잡힌 상태다.
다만 제도 개선과 함께 해결해야 할 과제도 있다. 현재 국내에서는 원칙적으로 TAVI 급여가 생애 1회만 인정된다. 하지만 생체판막 수명이 평균 10년 안팎인 만큼, 장수 환자에서는 재시술 필요성이 커질 수밖에 없다. 서 교수는 “80세에 시술받고 90세 이상까지 사는 환자도 많아지고 있는데 재시술은 보험 적용이 안 된다”며 “해외에서는 기존 판막 위에 다시 시술하는 ‘TAVI-in-TAVI’가 보편화되고 있는 만큼 국내도 관련 논의가 필요하다”고 말했다.
◇가슴 안 여는 판막 시술 TAVI, 수술과 동등한 효과
대동맥판막협착증은 심장에서 온몸으로 혈액을 내보내는 대동맥 판막이 딱딱하게 굳고 좁아지는 질환이다. 고령층에서 흔하며, 증상이 나타난 뒤 치료하지 않으면 실신·심부전·돌연사 위험까지 커질 수 있다. 특히 숨이 차거나, 흉통·어지럼증 등이 나타난 뒤에는 예후가 급격히 나빠지는 것으로 알려져 있다. 건강보험심사평가원에 따르면 대동맥판막협착증 환자 수는 2018년 1만3787명에서 2024년 4만7676명으로 급증했다. 고령화와 기대수명 증가 영향으로 환자는 앞으로도 계속 늘어날 것으로 전망된다.
그동안 대동맥판막협착증 치료는 가슴을 열어 판막을 인공판막으로 바꾸는 외과적 대동맥판막치환술(SAVR) 중심으로 이뤄져 왔다. 다만 고령 환자나 기저질환이 많은 환자들은 전신마취와 개흉에 대한 부담이 커 치료 자체를 포기하는 경우도 적지 않았다. 비교적 최근에 개발된 TAVI는 허벅지 혈관 등을 통해 인공판막을 삽입하는 방식으로, 회복이 빠르고 수술 부담이 적어 고령 환자 치료의 대안으로 자리 잡았다. 의료 현장에서는 TAVI가 더 이상 차선책이 아니라는 평가가 나온다. 서존 교수는 “과거에는 수술이 불가능한 환자에게 시행하는 대안 치료 개념이었다면, 지금은 수술과 대등한 하나의 치료 옵션으로 자리매김했다”며 “실제 해외나 국내 데이터를 봐도 사망률 등에 있어서 수술과 차이가 없는 것으로 나타난다”고 말했다.
◇“79세는 비급여, 80세는 급여”… 나이 기준에 막힌 환자들
문제는 국내 건강보험 급여 기준이다. 현재 TAVI 시술은 원칙적으로 80세 이상 고령 환자이거나 수술 고위험군 중심으로 급여가 적용된다. TAVI가 적합한 환자라도 80세 미만이면 급여를 적용받지 못해 수술을 권유받는 경우가 적지 않다. 서 교수는 “유럽·미국·일본은 이미 10년 전부터 관련 기준을 바꿨는데 국내만 여전히 고령·고위험군 중심 급여 체계에 머물러 있다”고 말했다.
이 기준에 따르면 80세 이상 환자는 시술 비용의 5%만 부담한다. 반면 70대 환자는 수술 고위험군이 아닌 이상 치료 재료와 행위료의 50%를 부담해야 한다. 그 결과 70대 환자의 TAVI 본인 부담금은 약 2700만 원으로 수술 부담금 150만 원보다 18배 높다. 이 때문에 시술 급여를 적용받기 위해 80세가 되기까지 기다리는 사례도 발생하고 있다. 치료를 미루다 상태가 악화되는 경우도 있다는 지적이다. 서존 교수는 “수술이 두려워 시술을 기다리다가 응급 상황으로 악화돼 뒤늦게 시술받는 경우가 있다”며 “사망으로 이어진 사례도 있어 학회 차원에서도 문제를 지속 제기해 왔다”고 말했다. 이어 “70대 후반 환자 입장에서는 매우 불합리하게 느낄 수밖에 없다”고 했다.
◇해외는 ‘연령’보다 환자 상태 중심… 국내도 기준 완화 논의
해외에서는 단순 연령보다 수술 위험도, 기저질환, 해부학적 구조, 환자 기능 상태 등을 종합 평가해 TAVI 여부를 결정하는 방향으로 바뀌고 있다. 미국은 65세 이상, 유럽은 70~75세 이상 환자에서 수술과 TAVI를 심장 통합진료팀이 논의해 결정하도록 권고하고 있다. 반대로 TAVI가 어려운 경우에는 외과적 수술을 우선 고려하는 방향으로 가이드라인이 변화하고 있다.
기대수명이 늘고 고령 환자의 활동성이 높아진 진 만큼 국내에서도 최근 급여 기준 개정 논의가 진전되고 있다. 연령이나 수술 위험도 기준에 해당하지 않더라도, 심장 통합진료팀이 만장일치로 TAVI가 더 적합하다고 판단할 경우 급여를 적용하는 방향으로 가닥이 잡힌 상태다.
다만 제도 개선과 함께 해결해야 할 과제도 있다. 현재 국내에서는 원칙적으로 TAVI 급여가 생애 1회만 인정된다. 하지만 생체판막 수명이 평균 10년 안팎인 만큼, 장수 환자에서는 재시술 필요성이 커질 수밖에 없다. 서 교수는 “80세에 시술받고 90세 이상까지 사는 환자도 많아지고 있는데 재시술은 보험 적용이 안 된다”며 “해외에서는 기존 판막 위에 다시 시술하는 ‘TAVI-in-TAVI’가 보편화되고 있는 만큼 국내도 관련 논의가 필요하다”고 말했다.