보건복지부가 올해 하반기 의료기관의 진료비 거짓·부당 청구를 집중 점검하는 기획조사에 나선다.
복지부는 23일 병·의원 등 요양기관을 대상으로 한 진료비(요양급여비용) 부당 청구 적발을 강화하기 위해 기획조사를 실시할 계획이라고 밝혔다.
현재 복지부는 국민건강보험법에 따라 매월 평균 45곳을 대상으로 정기조사를 진행하고 있다. 여기에 조사 인력을 확대해 기획조사를 병행함으로써 단속 강도를 높인다는 방침이다. 조사 대상은 의료계와 관계기관이 참여하는 ‘현지조사 선정심의위원회’를 통해 선정된다. 거짓 청구가 의심되거나 적발 금액이 큰 유형을 우선 선별해 조사 실효성을 높일 계획이다.
적발된 거짓·부당 청구에 대해서는 현행법에 따라 조치한다. 부당이득금은 전액 환수하고, 최대 1년의 업무정지 처분을 부과한다. 다만 환자 불편 등으로 업무정지가 어려운 경우에는 과징금으로 대체할 수 있으며, 부당 청구액의 최대 5배까지 부과된다.
거짓 청구가 확인된 의료기관은 행정처분 외에도 형사 고발 대상이 될 수 있으며, 경우에 따라 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 위반 사실이 공개된다.
복지부는 부당 청구 사전 차단을 위한 관리 체계도 강화한다. 건강보험심사평가원에 인공지능(AI) 기반 부당 청구 감지 시스템을 구축하고, 의료기관의 자율 점검을 유도할 계획이다.
복지부는 23일 병·의원 등 요양기관을 대상으로 한 진료비(요양급여비용) 부당 청구 적발을 강화하기 위해 기획조사를 실시할 계획이라고 밝혔다.
현재 복지부는 국민건강보험법에 따라 매월 평균 45곳을 대상으로 정기조사를 진행하고 있다. 여기에 조사 인력을 확대해 기획조사를 병행함으로써 단속 강도를 높인다는 방침이다. 조사 대상은 의료계와 관계기관이 참여하는 ‘현지조사 선정심의위원회’를 통해 선정된다. 거짓 청구가 의심되거나 적발 금액이 큰 유형을 우선 선별해 조사 실효성을 높일 계획이다.
적발된 거짓·부당 청구에 대해서는 현행법에 따라 조치한다. 부당이득금은 전액 환수하고, 최대 1년의 업무정지 처분을 부과한다. 다만 환자 불편 등으로 업무정지가 어려운 경우에는 과징금으로 대체할 수 있으며, 부당 청구액의 최대 5배까지 부과된다.
거짓 청구가 확인된 의료기관은 행정처분 외에도 형사 고발 대상이 될 수 있으며, 경우에 따라 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 위반 사실이 공개된다.
복지부는 부당 청구 사전 차단을 위한 관리 체계도 강화한다. 건강보험심사평가원에 인공지능(AI) 기반 부당 청구 감지 시스템을 구축하고, 의료기관의 자율 점검을 유도할 계획이다.
단순 착오로 인한 청구 오류의 경우 부당이득금은 환수하되 행정처분을 면제해 자진 신고를 유도한다. 점검 이후에는 5년간 모니터링을 통해 재발을 방지할 방침이다.
이와 함께 의료기관이 진료 단계부터 정확하게 청구할 수 있도록 교육과 홍보 등 예방 활동도 확대한다. 복지부에 따르면 지난해 예방 활동에 참여한 의료기관 중 36.6%에서 청구 행태가 개선된 것으로 나타났다.
신고 활성화를 위한 포상금 제도도 강화한다. 복지부는 지난해 12월 제도를 개편해 신고자 유형에 따른 차등을 없애고, 포상금 상한을 최대 30억원으로 상향했다.
권병기 복지부 건강보험정책국장은 “건강보험 재정 누수를 차단하기 위해 실효적인 조사와 처분을 강화하겠다”며 “건전한 청구 문화를 정착시키고 모범 요양기관에 대한 지원 방안도 마련하겠다”고 말했다.
이와 함께 의료기관이 진료 단계부터 정확하게 청구할 수 있도록 교육과 홍보 등 예방 활동도 확대한다. 복지부에 따르면 지난해 예방 활동에 참여한 의료기관 중 36.6%에서 청구 행태가 개선된 것으로 나타났다.
신고 활성화를 위한 포상금 제도도 강화한다. 복지부는 지난해 12월 제도를 개편해 신고자 유형에 따른 차등을 없애고, 포상금 상한을 최대 30억원으로 상향했다.
권병기 복지부 건강보험정책국장은 “건강보험 재정 누수를 차단하기 위해 실효적인 조사와 처분을 강화하겠다”며 “건전한 청구 문화를 정착시키고 모범 요양기관에 대한 지원 방안도 마련하겠다”고 말했다.