중증질환 환자의 실손의료보험(실손보험) 보험금 지급 거절 문제를 두고 환자, 의료계, 보험업계 간 인식 차이가 뚜렷했다. 각 주체가 원인을 다르게 진단하면서 제도 전반을 점검하고 개선해야 한다는 목소리가 커지고 있다.
조국혁신당 김선민 의원이 24일 국회에서 주최한 ‘중증질환자 피해사례를 통한 실손보험 제도 문제점 및 개선 방안’ 토론회에서는 중증질환 환자들이 치료 과정에서 겪는 보험금 지급 거절 사례가 주요 쟁점으로 다뤄졌다. 일부 환자들은 수술과 항암 치료 이후 재발 방지나 부작용 관리 치료를 이어가고 있음에도 ‘직접 치료가 아니다’는 이유로 보장을 받지 못하고 있었다. 이날 토론회에서는 환자 사례 발표를 시작으로 의료계, 보험업계, 정부 관계자가 참여해 실손보험 구조의 문제점과 개선 방향을 논의했다.
법조계에서는 실손보험이 본래 역할을 충분히 하지 못하고 있다는 지적이 나왔다. 최태형 변호사(연세법학전문대학원 겸임교수)는 암 환자 사례 74건 분석 결과를 제시하며 “보험약관이 보험사에 유리하게 해석되는 사례가 반복적으로 확인됐다”고 말했다. 약관을 왜곡해 해석한 사례가 30건으로 가장 많았고, 전이·재발 소견을 추가로 요구한 경우가 16건, 제3의료기관 자문을 요구한 사례가 15건이었다. 이어 “최근에는 보험사가 지급을 거절한 뒤 별도의 소송을 제기하지 않아 환자가 직접 소송에 나서는 경우가 늘고 있다”며 “이미 지급된 보험금에 대해 반환을 요구하는 사례도 증가하고 있다”고 했다.
아울러 최태형 변호사는 중증질환 환자가 치료 선택만으로 보험사기와 유사한 의심을 받는 현실을 문제로 지적하며, 약관의 축소 해석을 금지하고 독립적인 의료자문위원회를 도입해야 한다고 강조했다. 보험사의 소송 남발을 억제할 필요성도 함께 제시했다.
의료계는 보험사의 판단 구조가 의료적 판단을 침해하고 있다고 비판했다. 대한의사협회 이태연 부회장은 “실손보험 문제의 핵심은 보험사의 판단이 의료적 판단을 대신하는 구조에 있다”며 “의료 전문성을 존중하는 방향으로 제도 개선이 필요하다”고 말했다. 이어 “입원 여부를 기준으로 보험금을 지급하는 현행 방식은 의료 환경 변화와 맞지 않는다”며 “환자가 체감하는 중증도와 보험사의 기준 사이 괴리가 크다”고 했다.
반면 보험업계는 높은 보험금 지급률을 근거로 제도 유지 필요성을 강조했다. 손해보험협회 장기보험부 이형걸 부장은 “암 입원 치료의 경우 지급률이 약 96%, 전체 지급률도 98% 이상으로 높은 수준”이라며 “실손보험은 여전히 환자에게 중요한 재정적 안전망”이라고 말했다. 비급여 진료 확대와 일부 의료기관의 과잉·허위 진료로 인해 상당한 손실이 발생하고 있어, 지급 기준을 일방적으로 완화하기는 어렵다는 것이다.
금융당국은 의료자문 제도 개선을 추진하고 있다는 입장을 밝혔다. 금융감독원 보험상품분쟁2국 전현욱 팀장은 “의료자문 과정의 편중을 줄이고 책임성을 높이기 위한 제도 개선을 지속해왔다”며 “자문 결과 중 전부 지급이 일정 비율을 차지하는 등 일방적인 부지급 구조는 아니다”고 말했다. 이어 “대한의사협회와 협의를 통해 자문의 공정성과 전문성을 강화하는 방향으로 제도를 보완하고 있다”고 했다.
보건복지부는 비급여 관리체계 정비 필요성을 언급했다. 보건복지부 필수의료총괄과 성지은 사무관은 “비급여 항목 간 가격 편차와 과잉진료 우려를 고려해 관리급여 제도를 도입했다”며 “중증환자의 치료 접근성이 제한되지 않도록 현장 의견을 반영해 기준을 설계하겠다”고 말했다.
끝으로 김선민 의원은 “중증질환 환자가 치료보다 보험 문제를 먼저 걱정해야 하는 현실은 개선이 필요하다”며 “이번 토론회를 계기로 실손보험 제도의 구조적 문제를 점검하고 환자 중심의 개선 방안을 마련하겠다”고 말했다.
조국혁신당 김선민 의원이 24일 국회에서 주최한 ‘중증질환자 피해사례를 통한 실손보험 제도 문제점 및 개선 방안’ 토론회에서는 중증질환 환자들이 치료 과정에서 겪는 보험금 지급 거절 사례가 주요 쟁점으로 다뤄졌다. 일부 환자들은 수술과 항암 치료 이후 재발 방지나 부작용 관리 치료를 이어가고 있음에도 ‘직접 치료가 아니다’는 이유로 보장을 받지 못하고 있었다. 이날 토론회에서는 환자 사례 발표를 시작으로 의료계, 보험업계, 정부 관계자가 참여해 실손보험 구조의 문제점과 개선 방향을 논의했다.
법조계에서는 실손보험이 본래 역할을 충분히 하지 못하고 있다는 지적이 나왔다. 최태형 변호사(연세법학전문대학원 겸임교수)는 암 환자 사례 74건 분석 결과를 제시하며 “보험약관이 보험사에 유리하게 해석되는 사례가 반복적으로 확인됐다”고 말했다. 약관을 왜곡해 해석한 사례가 30건으로 가장 많았고, 전이·재발 소견을 추가로 요구한 경우가 16건, 제3의료기관 자문을 요구한 사례가 15건이었다. 이어 “최근에는 보험사가 지급을 거절한 뒤 별도의 소송을 제기하지 않아 환자가 직접 소송에 나서는 경우가 늘고 있다”며 “이미 지급된 보험금에 대해 반환을 요구하는 사례도 증가하고 있다”고 했다.
아울러 최태형 변호사는 중증질환 환자가 치료 선택만으로 보험사기와 유사한 의심을 받는 현실을 문제로 지적하며, 약관의 축소 해석을 금지하고 독립적인 의료자문위원회를 도입해야 한다고 강조했다. 보험사의 소송 남발을 억제할 필요성도 함께 제시했다.
의료계는 보험사의 판단 구조가 의료적 판단을 침해하고 있다고 비판했다. 대한의사협회 이태연 부회장은 “실손보험 문제의 핵심은 보험사의 판단이 의료적 판단을 대신하는 구조에 있다”며 “의료 전문성을 존중하는 방향으로 제도 개선이 필요하다”고 말했다. 이어 “입원 여부를 기준으로 보험금을 지급하는 현행 방식은 의료 환경 변화와 맞지 않는다”며 “환자가 체감하는 중증도와 보험사의 기준 사이 괴리가 크다”고 했다.
반면 보험업계는 높은 보험금 지급률을 근거로 제도 유지 필요성을 강조했다. 손해보험협회 장기보험부 이형걸 부장은 “암 입원 치료의 경우 지급률이 약 96%, 전체 지급률도 98% 이상으로 높은 수준”이라며 “실손보험은 여전히 환자에게 중요한 재정적 안전망”이라고 말했다. 비급여 진료 확대와 일부 의료기관의 과잉·허위 진료로 인해 상당한 손실이 발생하고 있어, 지급 기준을 일방적으로 완화하기는 어렵다는 것이다.
금융당국은 의료자문 제도 개선을 추진하고 있다는 입장을 밝혔다. 금융감독원 보험상품분쟁2국 전현욱 팀장은 “의료자문 과정의 편중을 줄이고 책임성을 높이기 위한 제도 개선을 지속해왔다”며 “자문 결과 중 전부 지급이 일정 비율을 차지하는 등 일방적인 부지급 구조는 아니다”고 말했다. 이어 “대한의사협회와 협의를 통해 자문의 공정성과 전문성을 강화하는 방향으로 제도를 보완하고 있다”고 했다.
보건복지부는 비급여 관리체계 정비 필요성을 언급했다. 보건복지부 필수의료총괄과 성지은 사무관은 “비급여 항목 간 가격 편차와 과잉진료 우려를 고려해 관리급여 제도를 도입했다”며 “중증환자의 치료 접근성이 제한되지 않도록 현장 의견을 반영해 기준을 설계하겠다”고 말했다.
끝으로 김선민 의원은 “중증질환 환자가 치료보다 보험 문제를 먼저 걱정해야 하는 현실은 개선이 필요하다”며 “이번 토론회를 계기로 실손보험 제도의 구조적 문제를 점검하고 환자 중심의 개선 방안을 마련하겠다”고 말했다.