소아청소년 아토피 치료제 급여 경쟁, '듀피젠트' 독주 막힐까

신은진 기자

린버크·시빈코, 안전성 우려 낮아… 효과 더 좋은 환자도

▲ 소아청소년 중증 아토피 환자 급여 확대를 위한 본격적인 논의가 진행 중이다. 전문가들은 소아청소년을 위한 다양한 치료제의 급여권 진입이 시급하다고 강조했다. /사노피 아벤티스, 애브비 ,​화이자, 제공


지난해 본격화된 중증 성인 아토피 치료제 경쟁이 소아청소년으로 번지고 있다. 소아청소년 환자에게도 효과와 안전성을 인정받았으나, 보험급여 진입을 못해 사용이 제한되는 치료제들이 급여권 진입에 박차를 가하고 있다.

현재 성인 아토피 시장은 사노피 아벤티스의 '듀피젠트(성분명 : 두필루맙)'가 압도적인 시장 점유율을 자랑하고 있다. 후발주자인 애브비의 '린버크(성분명 : 유파다시티닙)', 화이자의 '시빈코(성분명 : 아브로시티닙)'가 소아청소년 시장에서 역전의 기회를 잡을 수 있을지 전문가들의 의견을 들어봤다.

◇물꼬 튼 듀피젠트, 속도 내는 린버크·시빈코
현재 소아청소년 중증 아토피 급여 확대를 신청한 약제는 듀피젠트, 린버크, 시빈코 등 총 3가지이다. 이 중 급여 진입이 가장 빠를 것으로 예상하는 건 듀피젠트다. 듀피젠트는 지난달 12일 심평원 약제급여평가위원회(약평위)에서 소아청소년 아토피 피부염 사용에서 급여 적정성을 인정받고, 건강보험공단과 약가 협상을 앞두고 있다. 성인 아토피 환자 보험급여가 적용된 지 3년 만이다.

두 번째는 린버크다. 지난해 5월 성인 아토피 환자 대상 보험급여가 적용된 린버크는 올해 1월 19일 약평위에서 소아청소년 보험급여 적용 기준 논의를 마쳤다. 진행 중인 재정영향 평가가 끝나는 대로 보건복지부에서 급여 여부를 고시할 예정이다. 재정영향 평가는 마무리 단계인 것으로 확인된다.

그다음이 시빈코다. 시빈코는 지난해 성인 아토피 환자 대상 보험급여를 신청했다가 철회, 올해 1월 소아청소년과 성인 모두를 급여대상으로 포함한 후 급여 등재를 재신청했다. 현재 심평원에서 급여 적정성을 검토 중으로, 약평위 논의를 앞두고 있다.

◇압도적 듀피젠트?… 전문가들은 '글쎄'
급여 논의 진행 속도, 사용 가능한 환자 범위 등을 고려할 때 듀피젠트의 선전은 당분간 이어질 것으로 보인다. 생물학적 제제인 듀피젠트는 만 6세 이상 소아청소년과 성인으로 허가 범위가 가장 넓다. 야누스키나제(JAK) 억제제인 린버크와 시빈코는 만 12세 이상 소아청소년과 성인에게만 사용이 가능하다. 게다가 JAK 억제제는 중증 심질환 발병 위험이 있어 65세 이상, 심혈관계 고위험군, 악성 종양 위험이 있는 경우 등은 사용이 제한된다.

그러나 전문가들은 듀피젠트의 압도적인 시장 점유율이 지속하진 않을 것으로 전망한다. 듀피젠트보다 JAK 억제제인 린버크와 시빈코의 효과가 더 좋은 환자가 존재하며, 아토피 환자에서 JAK 억제제의 부작용이 발생할 가능성은 희박하기 때문이다.

충남대병원 피부과 서영준 교수는 "듀피젠트를 완벽한 약처럼 생각하는 경우가 많은데 그렇지 않으며, 약효가 없거나 오히려 악화하는 환자가 존재한다."고 밝혔다. 그는 "발표된 임상시험 결과에선 린버크가 듀피젠트보다 효과가 더 좋은 것으로 나타나고, 데이터화 되지는 않았으나 두경부 부위 아토피 증상이 심한 환자는 듀피젠트보다 JAK 억제제의 효과가 더 좋은 임상 현장의 경험이 다수 존재한다"고 말했다. 서 교수는 "아토피 시장의 큰 틀이 변하지는 않을 것이라 보지만, 듀피젠트와 린버크, 시빈코가 모두 급여가 된다면 환자의 여러 상황을 고려해 의사들의 약제 선택은 달라질 것이다"고 밝혔다.

조선대병원 피부과 나찬호 교수는 "임상시험 데이터에서 듀피젠트의 효과가 압도적이지 않다"고 말했다. 나 교수는 "듀피젠트는 효과를 보려면 1~2달 정도가 소요되나 린버크와 시빈코는 복용 2~3일이면 효과가 나타나고, 특히 가려움증이 심한 환자에서 큰 효과가 있어 소아청소년에게 유용할 것이다"고 말했다.

편의성·경제적 측면에서 JAK억제제의 약진을 전망할 수 있다고도 했다. 한림대 강남성심병원 피부과 박천욱 교수는 "장기 사용 데이터를 볼 때 안전성 측면에선 듀피젠트가 낫다고 보지만, 듀피젠트는 주사제다보니 아무래도 아이들에겐 거부감이 있다"라며, "또한 듀피젠트는 사용 초기에 주사를 맞기 위해 여러 차례 병원을 방문해야 해 학교에 다녀야 하는 소아청소년에겐 불편한 부분이 있다"고 밝혔다. 그는 "반면 JAK 억제제인 린버크와 시빈코는 1일 1회 약을 먹기만 하면 돼 학령기 아이들에게 편의성이 높다"고 말했다.

나찬호 교수는 "경구제인 JAK 억제제는 주사제인 듀피젠트의 절반 가격 정도"라며, "장기 치료에서 경제적인 부분은 빼놓을 수 없어 소아청소년 아토피 치료제 시장은 달라질 수 있다"고 밝혔다.

이들은 아토피 치료를 목적으로 사용하는 JAK 억제제는 심각한 부작용을 일으킬 가능성이 매우 낮다는 데 의견을 모았다. JAK 억제제를 다수 사용한 경험이 있는 박천욱 교수에 따르면, JAK 억제제는 여드름 외에 다른 심각한 부작용이 발생한 사례가 없다.

서영준 교수는 "JAK 억제제 부작용 관련 연구는 류마티스 질환자가 대상이었고, 문제가 생겼던 환자는 대부분 고령자, 심혈관질환, 비만 등 기저질환이 있었다"라며, "아토피 등 피부과 질환 치료를 위해 JAK 억제제를 사용했을 때 심각한 부작용이 매우 드물었다"고 말했다.

나찬호 교수는 "현재까지 소아청소년 아토피 환자에서 JAK억제제를 사용했을 때 눈에 띄는 부작용이 없다"고 말했다. 나 교수는 "듀피젠트에 비해 JAK 억제제는 장기 사용 시 부작용이 미지수인 영역은 있으나, 기존 중증 아토피 환자에게 사용했던 면역억제제나 MTX보다는 JAK 억제제가 안전하리라 판단한다"고 밝혔다.

◇"너무 필요한 일"… 절실한 소아청소년 급여 확대
더불어 전문가들은 모두 듀피젠트와 린버크, 시빈코의 급여가 소아청소년 중증 아토피 환자로 반드시 확대되어야 한다고 강조했다. 현재 우리나라 소아청소년 중증 아토피 환자가 사용할 수 있는 최신 아토피 치료제는 생물학적 제제인 듀피젠트와 JAK 억제제 계열인 린버크, 시빈코 정도다. 이 중 소아청소년과 보호자가 치료비 걱정 없이 사용할 수 있는 약은 없다. 3개 치료제 모두 만 18세 미만 소아청소년 환자에겐 보험급여가 적용되지 않는다. 듀피젠트의 경우, 성인 아토피 환자는 보험급여가 적용돼 연간 치료비용이 168만원 수준이지만, 소아청소년 아토피 환자는 보험급여가 적용되지 않아 연간 2000만원의 치료비용을 환자가 전액 부담해야 한다.

박천욱 교수는 "좋은 약이라고 해도 모든 환자에게 100% 효과를 내는 건 아니라 선택지가 다양해져야 한다"고 밝혔다. 박 교수는 "듀피젠트도 JAK 억제제도 약 20%의 환자는 효과가 없는데, 듀피젠트 효과가 없던 환자는 JAK 억제제를, JAK 억제제 효과가 없는 환자는 듀피젠트를 사용했을 때 증상이 개선되는 경험을 한다"라며, "생각보다 더 많은 소아청소년이 심각한 중증 아토피로 어려움을 겪고 있기에 다양한 선택지가 필요하다"고 말했다.
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