운동이나 사고로 인해 흔하게 발생하는 전방십자인대 파열은 건강보험공단 자료에 따르면 우리나라에서만 연간 4만 건 이상 발생한다. 이 중 대부분은 수술로 이어지지만 모두 완벽할까? 전방십자인대 수술은 이론적으로는 성공률이 95%에 육박하는 기대치가 높은 수술이다. 환자군을 보면 10~40대가 80%에 이를 정도로 젊고 건강했던 사람들이기에 수술이 완벽해야 하는 것은 필연적이다.

하지만 수술 건수가 늘어나면서 재파열되어 시행하는 재수술의 비중이 10% 가까이나 늘어나고 있다. 게다가 재수술의 성공률은 60-70% 정도로 첫 수술에 비해 많이 떨어진다. 수술 후 환자는 아무렇지 않게 일상생활과 원하는 운동을 예전처럼 하고 싶을 것이고, 의사는 환자의 전방십자인대의 강도와 기능이 유지되어 장기적으로 관절염으로 진행하지 않기를 원할 것이다. 수술 후 재파열은 이러한 모두의 바람을 원점으로 돌려놓을뿐더러 무릎의 기능이 예전으로 돌아가지 못할 수도 있기 때문에 환자와 의사 모두 가장 두려워하는 일이다. 

그래서 첫 수술에 사활을 걸어야 한다. 두 번 이상의 수술은 기존 터널의 확장, 잘못된 위치, 진행된 연골판 파열 등으로 처음 수술만큼 완벽한 결과를 기대하기 어려워 한번에 끝내는 것이 중요하다. 그러므로 수술 후 발생할 수 있는 재파열의 위험 요인들을 줄이고, 추후 관절염이 진행될 수 있을 만한 손상들을 면밀히 확인하고 복구해야 한다. 그럼 십자인대 재건술을 한 번 만에 끝낼 수 있는 좋은 방법이 있을까

첫 번째로 인대의 튼튼한 고정이다. 운동할 때 무릎이 밀리지 않으려면 인대에는 이를 버티는 힘이 강하게 필요하기 때문에 재건한 인대가 뼈에 단단히 붙어있어야 한다. 뼈에 만들어 놓은 터널 안에서 이식건이 튼튼하게 고정되려면 터널의 길이와 주변 뼈의 강도가 중요하다. 이는 터널을 뚫는 방법에 의해 결정이 되고, 그래서 다양한 술식이 존재한다. 결론적으로는 안전하게 터널이 무너지지 않도록 만들어주고 가능한 접촉면적이 충분하도록 관절 외부에서 안으로(Outside-in) 긴 터널을 만들어주는 것이 유리하다. 또한 터널 안에서 인대가 왔다 갔다 움직이지 않도록 고정하는 도구(fixation device)를 잘 선택해야 한다. 

두 번째로 이식건의 선택이다. 십자인대 재건술은 외부에서 들어온 새로운 인대가 나의 인대로서 기능을 하기 위해 변화하는 재인대화 과정이 필요한 수술이다. 나의 것(자가건)을 사용하거나 다른 사람의 것(동종건)을 사용하는 방법이 있는데, 각각 장단점이 있다. 필자는 젊고 활동적인 환자의 경우 자가건을 선호하는데 이는 터널의 확장이 거의 없고 재인대화 과정이 빠르다는 장점이 있다. 나의 것이기 때문에 감염이나 비용적인 측면에서도 유리하다. 물론 단점으로 생각되는 인대 채취 시간은 능숙해지면 10분 내외로 해결되므로 큰 무리가 없고, 채취 부위 근력의 약화도 시간이 지날수록 회복이 되며, 실제로 문헌상에서도 어느 정도 재생(regeneration)될 수 있다고 하므로 단점이라고 보기는 어렵겠다. 

세 번째로 터널 위치의 정확성이다. 예전부터 십자인대 수술은 터널의 위치가 수술의 성패를 좌우하는 부분이었다. 관절 내에 있는 인대이므로 움직이면서 충돌(impingement)되지 않도록, 구부리고 펴는 운동이 이전의 정상적인 범위까지 모두 편하게 이루어지도록 정확해야 하기 때문이다. 터널의 위치가 너무 앞으로 가면 다리가 다 안 펴지고, 너무 뒤로 가면 이식건이 쉽게 파열되거나 터널이 깨질 수 있다. 그래서 터널의 위치는 해부학적, 등장점(isometry point) 위치 등 다양하게 변형되어 왔고, 현재는 해부학적 위치에 가장 유사하게 터널을 위치시키는 것이 대부분 동의하는 정립된 치료 원칙이다. 이를 위해 일정하게 좋은 결과를 보여주는 즉, 재현성이 높고 뼈가 부서지거나 혈관 등 손상이 생기지 않도록 안전한 술식이 필요하다. 십자인대를 재건한다고 뼈가 부러지거나 주변 신경, 혈관이 손상되어 큰 장애가 남아서야 되겠는가.

네 번째 동반 손상에 대한 적절한 치료이다. 흔하지만 놓치기 쉬운 손상 중에 MRI에서도 잘 보이지 않는 연골판 손상, 내측 측부인대, 전외측 인대손상 등에 대한 면밀한 평가가 필요하며, 이에 대해 능수능란하게 다양한 방법을 이용하여 봉합하거나 재건하여 최선의 결과를 도출해야 완벽한 수술이 된다. 동반된 손상이 해결되지 않고 십자인대 재건술만 이루어질 경우 추후 관절염이 오거나 재파열되어 또 수술을 하게 되는 원인이 될 수 있다. 이러한 것들을 할 수 있는지가 무릎 전문의와 아닌 사람의 차이라고 볼 수 있겠다. 

다섯 번째 적절하고 적극적인 재활치료이다. 재활은 수술 전부터 시작해야 한다. 누웠을 때 무릎 뒤가 땅에 닿도록 끝까지 펴는 것이 중요하고, 허벅지 근력은 사용하지 않으면 1주일에 10%씩 빠지기 때문에 허벅지, 엉덩이 근력을 유지하는 운동을 해야 한다. 수술 후 재활운동은 어떤 수술을 했는지에 따라 각각의 시기에 맞는 재활운동이 달라진다. 전방십자인대 재건술만 했다면 목발 짚는 기간을 최소화하고 빠르게 체중부하 근력 운동을 시작하고, 연골판 봉합술이나 추가적인 인대 재건술을 했다면 연골판이 회복되는 동안 목발도 짚고 근력운동도 천천히 해야 한다. 같은 십자인대 수술이라도 재활기간과 방법이 다르기에 이러한 디테일의 차이를 신경 써야 재활도 완벽해진다. 

어디서든 흔하게 시행되어 누구나 쉽게 할 수 있다고 생각되는 수술이지만 재파열된다면 두 번째 수술부터는 터널의 확장, 연골판 파열, 연골노화 등이 성공으로 가는 발목을 잡는다. 따라서 재파열의 위험 요인은 줄이는 방향으로 수술방법을 최적화하고, 안전한 방법으로 한 번에 완벽하게 해야 한다. 

예전처럼 운동하고 자유롭게 지내고 싶다면 전방십자인대 수술은 한 번이어야만 한다. 적당히 어느 정도의 결과만 내는 곳인지, 인기에 영합하여 트렌디해 보이는 곳인지, 아니면 정말 최선을 다해 내 무릎을 복원해주는 노력을 하는 곳인지. 꿰뚫어 볼 필요가 있다.


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한도환의 무릎 이야기

[SNU서울병원]
한도환 원장

-서울대학교 의과대학 졸업
-서울대학교병원 정형외과 전공의
-서울대학교병원 정형외과 전임의(무릎관절)
-서울대학교 보라매병원 슬관절 임상강사
-분당서울대학교병원 슬관절 임상강사
-서울대학교병원 정형외과 임상 자문의
-분당서울대학교병원 정형외과 임상자문의
-서울특별시 보라매병원 정형외과 임상자문의
-남기세병원 관절센터 원장
-월간스포츠의과학 연자
-SNU서울병원 로봇인공관절 연구소장

[교육수련]
-로봇 인공관절 카데바 워크샵 (NAVIO Robotic UKA/TKA Cadaver Workshop) 수료
-국제 축구 연맹 스포츠의학 과정(FIFA Diploma in Football Medicine) 수료
-AOTrauma Principle Course 수료
-TPI 통증치료 과정 이수

[학회]
-대한정형외과학회 정회원
-대한슬관절학회 정회원
-대한고관절학회 정회원
-대한스포츠의학회 정회원
-국제 관절경 및 슬관절, 스포츠의학회 ISAKOS(International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine)회원
-2019 ISTA(International Society for Technology in Arthroplasty) - 인공관절 후 골밀도와의 상관관계, 무수혈 인공관절(TXA) 연구발표
-2019 ASIA(Arthroplasty Society in Asia) - 인공관절 장기추시 연구결과 발표

무릎 퇴행성관절염, 십자인대파열, 슬개골탈구, 햄스트링, 반월상연골판 파열 등 무릎 통증을 일으키는 질환은 많습니다. 질환 별 설명과 치료방법(주사치료, 관절경수술, 절골술, 인공관절수술 등)에 대한 개인적 견해를 여러분께 전합니다.