질병관리본부 발표
질병관리본부가 지난해 12월 이대목동병원에서 사망한 신생아 4명에 대한 역학조사 결과, 사망 원인이 지질영양주사제 오염과 관련있다고 밝혔다.
지질영양주사제는 입으로 약 섭취를 못 하는 환자의 영양 보충을 위해 놓는 주사다.
질병관리본부의 역학조사 결과, 사망한 신생아에게 투여한 지질영양주사제에서 사망한 신생아 4명에게서 검출된 것과 같은 유전자형·항생제 내성을 가진 '시트로박터 프룬디 균'이 검출됐다. 또한 지질영양주사제를 투여받은 환아의 사망 위험도가 투여받지 않은 환아와 비교하여 통계적으로 18배 이상으로 높게 나타났다. 더불어 시트로박터 프룬디 균의 배양 실험 결과, 일반 미생물보다 더 빠르게 성장해 주사제 내에서 급격하게 균이 다량 증식할 수 있는 것으로 확인됐다.
질병관리본부는 해당 지질영양주사제의 오염 가능 경로로 ▲원제품의 오염 ▲주사제 투여단계 오염 ▲주사제 준비단계 오염 3가지가 있을 수 있는데, 이중 주사제 준비단계 오염 가능성이 가장 크다고 봤다.
우선 원제품 오염 가능성은 없는 것으로 판단했다. 식품의약품안전처가 최근 1년간 이대목동병원에 납품된 것과 같은 시중 유통 지질영양주사제와 수액세트 원제품에 대한 무균시험 검사결과 음성으로 나타났기 때문이다. 주사제 투여단계 오염 가능성도 낮다. 사망 환아 4명에게 3명의 간호사가 주사제를 각각 투여했기 때문이다. 유전자형과 항생제 내성형이 같은 시트로박터 프룬디 균을 3명의 간호사가 각각 시술로 동시에 감염시켰을 가능성은 작다.
결과적으로 주사제 준비단계에서 오염됐을 가능성이 큰데, 사망 환아 4명과 지질영양주사제에서 유전자형·항생제 내성형이 같은 균이 검출된 것이 가장 강력한 근거다. 오염원과 공통된 감염경로를 가지고 있다는 것을 보여준다. 결과적으로 원제품과 주사제 투여단계 오염 가능성을 제외하면 지질영양주사제를 나누는 준비단계에서 오염됐을 가능성이 크다.
질병관리본부는 "이와 같은 사고의 재발을 방지하기 위해 전국의료 관련감염 감시체계를 신생아 중환자실로 확대하고, 신생아 중환자실에 특화된 감염관리지침 개발, 감염예방관리 교육 강화 등 감염 관리를 강화하겠다"고 밝혔다.